第一章 總  則

第一條 為進(jìn)一步建立健全我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范管理有關(guān)問題的意見》（粵勞社發(fā)〔2009〕11號(hào)）的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度是由政府組織，財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)，旨在保障普通門診基本醫(yī)療的一種保險(xiǎn)制度。

第二章 參保對(duì)象

第三條 凡參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員）、農(nóng)民工（勞務(wù)工）住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人必須按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌；參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人以家庭為單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）。

第三章 基金來源

第四條普通門診統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)資金構(gòu)成：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余撥轉(zhuǎn)部分；

（二）農(nóng)民工（勞務(wù)工）住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥轉(zhuǎn)部分；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余撥轉(zhuǎn)部分；

（四）財(cái)政補(bǔ)助；

（五）個(gè)人繳費(fèi)；

（六）利息收入；

（七）依法納入普通門診統(tǒng)籌基金的其他資金。

第四章 基金籌集

第五條 普通門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)每人每年72元，按以下辦法籌集：

（一）參加城鎮(zhèn)職工（含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中按月?lián)苻D(zhuǎn)，單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

（二）參加農(nóng)民工（勞務(wù)工）住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，從繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月?lián)苻D(zhuǎn)，單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

（三）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，市財(cái)政補(bǔ)助每人每年5元；縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助每人每年10元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中按每人每年22元撥轉(zhuǎn)；居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年35元。

（四）普通門診統(tǒng)籌基金籌集渠道和標(biāo)準(zhǔn)視統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作適時(shí)調(diào)整。

（五）對(duì)符合當(dāng)?shù)叵硎茏畹蜕畋Ｕ系募彝コ蓡T、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員，其普通門診統(tǒng)籌費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)助。其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助25％、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助25％、當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金補(bǔ)助50％。每年度的補(bǔ)助金額，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局匯總提出，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局和市財(cái)政局核定后按有關(guān)規(guī)定撥付。

（六）城鎮(zhèn)居民參加普通門診統(tǒng)籌的繳費(fèi)時(shí)間、方法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

（七）各縣（市、區(qū)）將保險(xiǎn)費(fèi)的本級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼部分納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，及時(shí)劃入普通門診統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。

（八）在普通門診統(tǒng)籌基金入不敷支時(shí)從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中補(bǔ)充。

第五章 普通門診待遇

第六條 普通門診待遇是指特殊門診項(xiàng)目以外的門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，同時(shí)停止普通門診統(tǒng)籌待遇。

（二）參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下稱“參保人”）按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定支付，參保人在社區(qū)門診和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街衛(wèi)生院等一級(jí)（含一級(jí)以下）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%；因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到一級(jí)（不含一級(jí)）以上醫(yī)院就診的普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為：二級(jí)醫(yī)院30%，三級(jí)醫(yī)院20%；參保人自行到一級(jí)以上醫(yī)院就診的，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

2.非本人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷（按規(guī)定轉(zhuǎn)診的除外）。

3.已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診并辦理異地定居的參保人，由普通門診統(tǒng)籌基金按一個(gè)社保年度每人每年200元總額的50%，憑居住所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診費(fèi)用發(fā)票或收據(jù)報(bào)銷。

4.參保人患病住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特殊病種相關(guān)的治療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

 

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第七條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。

（一）定額包干：社會(huì)保險(xiǎn)部門按一個(gè)社保年度參保人選定該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的普通門診統(tǒng)籌基金總額，暫扣8%作為服務(wù)質(zhì)量保證金后，余額作為該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度定額包干費(fèi)用，暫扣的質(zhì)量保證金視年終考核情況決定返還比例。

（二）年度結(jié)算：全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額中的70%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余下的30%留作統(tǒng)籌基金。全年定額包干費(fèi)用使用率低于70%的，結(jié)余額中的30%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余下的70%留作統(tǒng)籌基金。

（三）超支不補(bǔ)：實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。

第八條 參保人發(fā)生的普通門診費(fèi)用直接與指定就診的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其中個(gè)人支付部分可由參保人使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；普通門診統(tǒng)籌基金支付部分，由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

 

第七章 管理和監(jiān)督

第九條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門依據(jù)《關(guān)于印發(fā)<城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法>的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法>的通知》（清勞社〔2009〕188號(hào)）的規(guī)定和要求進(jìn)行審核、批準(zhǔn)，核準(zhǔn)后向社會(huì)公布。

（二）參保人僅限在公布的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就近選擇一家，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)部門備案，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人在本社保年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)或因普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等原因，可到原備案的社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理變更手續(xù)。在未辦理變更手續(xù)情況下，到非選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。

（三）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第十條 社會(huì)保險(xiǎn)部門必須與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

    第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)其按騙取金額處以一倍以上三倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十二條  實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理和使用按原辦法執(zhí)行。

第八章 各部門職責(zé)

第十三條 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是普通門診統(tǒng)籌的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的具體實(shí)施、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)管理和待遇支付等工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善臨床診療規(guī)范，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌中的作用，為城鎮(zhèn)各類人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌工作的相關(guān)配套政策，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法，并對(duì)基金使用管理實(shí)施監(jiān)督。

第十七條 民政部門負(fù)責(zé)做好相關(guān)基金的撥轉(zhuǎn)工作，及時(shí)向勞動(dòng)保障部門提供最低生活保障對(duì)象及低收入家庭60歲以上的老年人名單，協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。

第九章 附  則

第十八條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自2010年4月1日起實(shí)施。