《清遠市醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算實施辦法》已于2018年1月1日起實施，現(xiàn)就有關(guān)規(guī)定作簡要解讀：
一、政策制定背景
2014年起，我市先后制定了《清遠市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按病種分值結(jié)算實施辦法（試行）》（清人社[2014]198號）、《關(guān)于印發(fā)清遠市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法》（試行）、清遠市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算病種分值確定辦法（試行）的通知》（清人社[2015]33號）、《關(guān)于進一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問題的通知》（清人社[2016]98號）等文件，至今試行已超過3年。根據(jù)《清遠市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠市規(guī)范性文件制定及管理辦法的通知》（清府〔2013〕5號 ）的規(guī)定，標(biāo)注“暫行”、 “試行”的規(guī)范性文件，有效期一般為2年。因此，該試行辦法亟待完善確定。
另一方面，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（〔2017〕65號）和《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號），為進一步完善我市醫(yī)療保險支付制度，我局在原試行文件基礎(chǔ)上，制定印發(fā)了《清遠市醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法》。
二、主要內(nèi)容
（一）概要
本辦法共十一章四十七條，各章內(nèi)容包括總則、基金付費總額的確定、病種分值的確定、醫(yī)療機構(gòu)集團的確定、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定、病種分?jǐn)?shù)的確定、其他結(jié)算方式病種、月度預(yù)付、年度結(jié)算、管理與監(jiān)督和附則。
相對原試行文件，本辦法主要調(diào)整了四方面，一是在整合清人社[2014]198號、清人社[2015]33號、清人社[2016]98號等病種分值結(jié)算有關(guān)文件的基礎(chǔ)上，融入國家、省關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的文件精神，進一步完善了我市醫(yī)療保險支付方式；二是根據(jù)醫(yī)療保險基金實際運行情況和測算結(jié)果，在基金付費總額、病種分值的確定、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、月度預(yù)付、年度結(jié)算、管理與監(jiān)督等六個方面進行了調(diào)整，如提高各集團的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)下限，新增了周轉(zhuǎn)金。三是針對醫(yī)療保險基金管理中存在的風(fēng)險，進一步強化了醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理機制，如新增醫(yī)療機構(gòu)總費用年增長率、非常見病種病例比例等考核指標(biāo)，調(diào)整了大病單議病案標(biāo)準(zhǔn)與違規(guī)處理細則，探索建立了醫(yī)療費用控制激勵機制。
（二）主要修訂條文
1.第四條（當(dāng)年可用付費總額）中，當(dāng)年征收總額結(jié)余金比例由原試行文件的8%下調(diào)至2%。
說明：因近年我市醫(yī)療費用增長較快，當(dāng)年可用付費總額連續(xù)兩年出現(xiàn)缺口。為有效解決市內(nèi)結(jié)算總額不足問題，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總原則，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，2015、2016年全市醫(yī)保基金年度實際結(jié)算中均調(diào)整了該比例，其中2015年調(diào)整至0.5%，2016年調(diào)整至2.5%，因此本辦法根據(jù)實踐，由試行文件的8%正式調(diào)整為2%。
2.第五條增加了“當(dāng)年付費總額應(yīng)不低于上年度實際付費總額的110%，當(dāng)年可用付費總額不足時，首先從當(dāng)年結(jié)余基金中列支，仍不足時從歷年結(jié)余基金中列支；但當(dāng)年實際付費總額不得超過當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌應(yīng)付總額的105%，超出部分留作當(dāng)期結(jié)余。”規(guī)定。
說明：該規(guī)定在結(jié)算總額控制下保證我市醫(yī)療基金總費用保持10%的增長，保障了我市醫(yī)?；饘︶t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的穩(wěn)步增長，但也對醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌應(yīng)付總額的獎勵額度控制在5%的范圍，以保證醫(yī)保基金安全。
3.第十七條（各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)）中，調(diào)整了第一、第三集團的系數(shù)下限。其中第一集團由原來的0.90調(diào)整為0.93，第3集團由原來的0.85調(diào)整為0.90。
說明：該條整合原33號文第七條和原98號文“二、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定”中的內(nèi)容，調(diào)高了各集團的系數(shù)下限，進一步縮小各集團內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算參數(shù)差距，以適應(yīng)試行三年來我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展、同一級別醫(yī)療機構(gòu)之間綜合實力差距持續(xù)縮小的實際情況。
4.第三十一條，新增了醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金的相關(guān)規(guī)定。
說明：根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）中的規(guī)定，“（七）完善費用結(jié)算管理......醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付，以緩解其資金運行壓力”，結(jié)合我市實際制定。
5.第三十九條，醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度中，新增了考核指標(biāo)“總費用年增長率”，規(guī)定各醫(yī)療機構(gòu)各險種的住院總費用增長率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，住院總費用增長率超過12%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分?jǐn)?shù)進行扣減。
說明：一是《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(粵府〔2017〕55號 )中指出，“到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制逐步建立健全，全省醫(yī)療費用增長幅度下降到10%以下；到2020年，增長幅度穩(wěn)定在合理水平”。二是據(jù)統(tǒng)計，我市醫(yī)療機構(gòu)住院費用近三年平均增長率為15.6%，其中城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療機構(gòu)住院費用2016年增長率為20.04%，導(dǎo)致醫(yī)?；鸾昃霈F(xiàn)當(dāng)年收不抵支的情況，限制住院總費用過度增長勢在必行。三是制訂政策征求意見過程中，考慮到我市為相對欠發(fā)達地區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍處于高速增長進程，且市衛(wèi)計局及部分醫(yī)療機構(gòu)兩度反映討論稿中初擬的10%的增長率嚴(yán)重制約其發(fā)展，故調(diào)高至12%。
6.第四十條，新增了“建立醫(yī)療機構(gòu)費用控制獎勵機制”相關(guān)規(guī)定。
說明：一是根據(jù)國發(fā)55號文中，“二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制”規(guī)定，結(jié)合我市實際探索建立。該條鼓勵市內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(粵府〔2017〕55號 )提出住院總費用增長小于10%要求的基礎(chǔ)上，進一步加強控費至9%以下；二是同時設(shè)置了獎勵金額的上限，保證獎勵機制持續(xù)健康推進。
三、征求意見及采納情況
1.調(diào)研與征求意見過程。我局自2017年1月起啟動修訂原病種分值試行文件的調(diào)研工作，通過多次座談、派出工作組到各縣（市、區(qū)）調(diào)研和三次公開發(fā)文征求意見和網(wǎng)上公開征集民眾意見，并經(jīng)重大行政決策風(fēng)險評估和專家咨詢論證，根據(jù)征求意見和專家意見最終修訂完善形成擬印發(fā)稿。有關(guān)方面的意見反饋及采納情況詳見《部門意見征求、采納情況匯總表》。
2.形成重大行政決策專家咨詢論證報告《專家咨詢論證報告----關(guān)于清遠市醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法》。
以朱寧教授為組長的清遠市專家?guī)?/span>5人專家組經(jīng)論證認(rèn)為“該結(jié)算辦法的制定符合國家醫(yī)藥衛(wèi)生改革、醫(yī)保收付費方式改革的總體要求”，并提出激勵機制、協(xié)商機制、監(jiān)督機制、增加醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)義務(wù)、進一步明確相關(guān)責(zé)任、注意單病種診療規(guī)范的合理性、積極引導(dǎo)分級診療、加大對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注等8點建議。我局均予以采納。
3.形成重大行政決策專家風(fēng)險評估報告《重大決策風(fēng)險評估報告----關(guān)于清遠市醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法》
以朱寧教授為組長的清遠市專家?guī)?/span>5人專家組經(jīng)風(fēng)險評估認(rèn)為“該結(jié)算辦法有利于醫(yī)改，其實施的所帶來的風(fēng)險是可控的”，并提出“完善分值的設(shè)置辦法和健全系數(shù)調(diào)整辦法是重點努力的方向。醫(yī)療總費用年增長率問題不僅需要合理設(shè)置醫(yī)療集團住院總費用年增長率考核指標(biāo)，更應(yīng)從提高醫(yī)保費用支付供應(yīng)方面著力解決”。我局均予以采納并修訂整合。
清遠市人力資源和社會保障局
2018年1月18日
