國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知
醫(yī)保發(fā) [2019] 33號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，財(cái)政廳（局）：
2016年國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來，總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利，取得了階段性成效，但在政策機(jī)制、管理措施、定點(diǎn)范圍、服務(wù)手段、信息系統(tǒng)等方面仍存在不少問題和障礙，亟需加大力度，逐步妥善解決。2019年《政府工作報(bào)告》明確要求，抓緊落實(shí)和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點(diǎn)醫(yī)院能持卡看病、即時(shí)結(jié)算，切實(shí)便利流動(dòng)人口和隨遷老人。為貫徹落實(shí)2019年《政府工作報(bào)告》部署要求，做好2019年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，提高政策流程知曉度
（一）加強(qiáng)宣傳。豐富日常宣傳內(nèi)容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，積極通過電視、報(bào)紙、廣播、網(wǎng)絡(luò)、APP等媒介宣傳解讀政策流程。繼續(xù)開展進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)用人單位、進(jìn)車站“五進(jìn)”集中宣傳活動(dòng)，方便流動(dòng)人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時(shí)開展抽樣調(diào)查，及時(shí)了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。
（二）開展培訓(xùn)。根據(jù)機(jī)構(gòu)改革及相關(guān)工作進(jìn)展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)、精心組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。針對不同培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對象，采取走出去、請進(jìn)來、蹲點(diǎn)經(jīng)辦、經(jīng)驗(yàn)交流等多種方式，確保培訓(xùn)的及時(shí)性和有效性，切實(shí)提高培訓(xùn)效果。
二、建立工作臺(tái)賬，穩(wěn)步擴(kuò)大跨省定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋范圍
（一）明確目標(biāo)任務(wù)。2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點(diǎn)醫(yī)院、50%以上二級定點(diǎn)醫(yī)院、10%以上其他定點(diǎn)醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，基本滿足跨省異地就醫(yī)住院參保人員直接結(jié)算需求。隨著統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，2020年底前，基本實(shí)現(xiàn)符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在所有定點(diǎn)醫(yī)院住院能直接結(jié)算。
（二）建立擴(kuò)圍臺(tái)賬。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要全面梳理本地定點(diǎn)醫(yī)院具體情況，對于尚未接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)院，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院接入意愿和參保人員就醫(yī)需求，結(jié)合統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)安排，逐一建立工作臺(tái)賬，明確接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)時(shí)限，穩(wěn)步擴(kuò)大跨省定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋范圍。省級醫(yī)保部門組織統(tǒng)籌地區(qū)填寫《全國基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接入工作臺(tái)賬》（附表1），6月30日前以傳真和電子郵件方式上報(bào)國家醫(yī)保局。
（三）規(guī)范定點(diǎn)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要全面梳理在確定跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面是否存在歧視性規(guī)定，將不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定一視同仁納入跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。對主動(dòng)要求接入系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按當(dāng)?shù)卣吆蜁r(shí)限要求，經(jīng)過系統(tǒng)改造后接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
（四）做好信息維護(hù)。省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)按要求做好國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作，確保及時(shí)、完整、真實(shí)、有效。
三、規(guī)范便捷服務(wù)，不斷提高跨省異地就醫(yī)備案效率
（一）開展便捷備案服務(wù)。鼓勵(lì)省級醫(yī)保部門探索建立統(tǒng)一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)習(xí)推廣部分地區(qū)備案工作“零跑腿”“不見面”做法經(jīng)驗(yàn)，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網(wǎng)絡(luò)、APP等。省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織填寫《全國備案管理便捷服務(wù)工作臺(tái)賬》（附表2），并于6月30日前以傳真和電子郵件的方式上報(bào)國家醫(yī)保局。
（二）探索簡化備案管理。省級醫(yī)保部門要以流動(dòng)人口和隨遷老人需求為重點(diǎn)，結(jié)合本地實(shí)際情況，探索進(jìn)一步簡化備案類型、備案條件、申報(bào)材料，優(yōu)化簡化備案程序。鼓勵(lì)全省統(tǒng)一異地住院備案政策。
（三）加快制度整合。尚未整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的省份要加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合，盡快實(shí)施統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)制度。仍利用國家新農(nóng)合跨省就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)的地區(qū)，要簡化新農(nóng)合申報(bào)材料，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，切實(shí)方便群眾就醫(yī)。
四、明確時(shí)限，確保結(jié)算資金按時(shí)足額撥付
（一）按時(shí)撥付結(jié)算資金。省級醫(yī)保部門要做好與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)日對賬工作，做到數(shù)據(jù)相符?？缡《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤并申請國家統(tǒng)一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算。遇有特殊情況，省級醫(yī)保部門要及時(shí)向國家醫(yī)保局報(bào)備。鼓勵(lì)就醫(yī)地使用預(yù)付金先行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，再發(fā)起跨省清算申請，在確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款的基礎(chǔ)上，盡可能縮短回款周期。
（二）按時(shí)撥付預(yù)付和清算資金。參保地省級醫(yī)保部門和財(cái)政部門要在《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）規(guī)定資金撥付條件和辦理時(shí)限要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，原則上要將當(dāng)期清算資金于下期清算簽章之日前撥付到就醫(yī)地省級財(cái)政專戶。遇有特殊情況，省級醫(yī)保部門要及時(shí)上報(bào)國家醫(yī)保局。各級醫(yī)保、財(cái)政部門要通力協(xié)作，進(jìn)一步簡化優(yōu)化審批程序，加強(qiáng)信息共享，確保及時(shí)向上歸集異地就醫(yī)預(yù)付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（三）規(guī)范預(yù)付金管理。規(guī)范年度預(yù)付金管理，每年1月底前，國家醫(yī)保局根據(jù)上年第四季度結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金金額。規(guī)范緊急調(diào)增流程，每期國家統(tǒng)一清算簽章時(shí)，當(dāng)期清算資金占預(yù)付金比例超過90%，就醫(yī)地省級醫(yī)保部門可以啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程，調(diào)增金額上限為當(dāng)期月度清算資金兩倍與年度預(yù)付金之差，經(jīng)國家醫(yī)保局審核確認(rèn)后，參保地省級醫(yī)保部門和財(cái)政部門需于規(guī)定時(shí)限內(nèi)撥付到位。
（四）提高回款效率。尚未整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度省份的醫(yī)保部門要進(jìn)一步簡化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請回款材料清單。費(fèi)用審核以省級異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)為準(zhǔn)。要按照協(xié)議要求按時(shí)撥付新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金。
五、完善結(jié)算系統(tǒng)，保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)平穩(wěn)高效運(yùn)行
（一）建立全國協(xié)同機(jī)制。優(yōu)化國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊，探索建立問題協(xié)同處理工作機(jī)制、全國費(fèi)用核查機(jī)制和跨統(tǒng)籌地區(qū)參保信息比對核查機(jī)制。省級醫(yī)保部門要組織本省所轄各統(tǒng)籌地區(qū)按要求協(xié)同處理異地結(jié)算政策、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息等方面的問題。
（二）提升系統(tǒng)監(jiān)管功能。升級完善就醫(yī)地智能監(jiān)控系統(tǒng)，結(jié)合打擊欺詐騙保工作要求，將跨省異地就醫(yī)人員一視同仁納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管范圍，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審查全覆蓋。積極推進(jìn)國家、省級平臺(tái)開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用的智能監(jiān)控工作。
（三）繼續(xù)推進(jìn)“一站式”結(jié)算。加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享，加快推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用“一站式”結(jié)算。省級醫(yī)保部門要對重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人員做好身份標(biāo)識(shí)，建立貧困人口專項(xiàng)管理臺(tái)賬，做好數(shù)據(jù)跟蹤和結(jié)算服務(wù)。
六、積極穩(wěn)妥有序，探索推進(jìn)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算工作
長三角地區(qū)要穩(wěn)妥有序地全面推開跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算工作，完善政策規(guī)范，開展跟蹤評估，妥善解決工作推進(jìn)過程中出現(xiàn)的困難和問題。京津冀等有條件的區(qū)域可以探索開展跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作。
七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高群眾獲得感
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要充分認(rèn)識(shí)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的重要性、艱巨性和長期性，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。要將此項(xiàng)工作列入工作重點(diǎn)，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向與問題導(dǎo)向，加強(qiáng)工作調(diào)度，切實(shí)打通政策落地“最后一公里”，確保各項(xiàng)政策要求落實(shí)到位。
（二）切實(shí)轉(zhuǎn)變作風(fēng)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要貫徹以人民為中心的服務(wù)理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細(xì)心做好各項(xiàng)服務(wù)，以人民群眾是否滿意為標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各種問題。各統(tǒng)籌地區(qū)咨詢電話如有變更，要在第一時(shí)間逐級上報(bào)國家醫(yī)保局備案，國家醫(yī)保局定期權(quán)威發(fā)布時(shí)予以更新。要推行“首問負(fù)責(zé)制”和“一次性告知制”，加強(qiáng)咨詢服務(wù)，主動(dòng)熱情回應(yīng)群眾關(guān)心的備案、結(jié)算等政策和流程問題。
特此通知。
附件：1.全國基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接入工作臺(tái)賬
2.全國備案管理便捷服務(wù)工作臺(tái)賬
國家醫(yī)保局 財(cái)政部
2019年5月20日
