為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，落實國家、省、市相關規(guī)定，經(jīng)廣泛征求意見、反復修改和法制審查，清遠市醫(yī)療保障局、清遠市財政局印發(fā)了規(guī)范性文件《清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》。

　　一、起草背景

　　醫(yī)療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。黨中央國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩\行工作，加強基金監(jiān)管，不能讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。落實欺詐騙保舉報獎勵措施，制定欺詐騙保舉報獎勵實施辦法是國家醫(yī)療保障局安排的監(jiān)管工作任務之一，國家醫(yī)療保障局明確各地要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作。目前，我市現(xiàn)行醫(yī)保舉報獎勵制度主要依據(jù)是按照清遠市人力資源和社會保障局清遠市財政局關于印發(fā)《清遠市關于舉報騙取社會保險基金行為獎勵辦法（試行）〉的通知》（清人社〔2015〕68號）有關規(guī)定執(zhí)行。但是該文件已于2017年3月19日失效，我市現(xiàn)缺乏醫(yī)療保障基金舉報獎勵的文件依據(jù)和操作指引，造成政策制度的空白，所以必須盡快出臺醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施辦法，作為部門規(guī)范性文件去填補政策空檔，進一步規(guī)范指導舉報獎勵行為。

　　二、制定文件依據(jù)

　?。ㄒ唬┲泄仓醒?國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）

　　（二）國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）

　?。ㄈ吨腥A人民共和國社會保險法》

　　（四）《國家醫(yī)療保障局辦公室　財政部辦公廳關于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號

　?。ㄎ澹夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

　　三、制定的目的

　　本辦法主要包括七章37條內(nèi)容，制定了舉報獎勵的實施方式，闡明了舉報的內(nèi)容、方式和范圍，明確舉報人的權利和義務。本辦法的實行，有利于充分調(diào)動廣大人民群眾和社會各界參與維護醫(yī)療保障基金安全工作的積極性，有效彌補我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管的短板和盲區(qū)，豐富醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的手段，降低存在惡意騙取醫(yī)療保障基金行為的風險點，進一步改善醫(yī)療保障行政部門力量薄弱，存在監(jiān)管不到位的情況，有效打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進醫(yī)療保障工作的良好有序發(fā)展。

　　四、主要內(nèi)容

　　舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬椴粚儆卺t(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　舉報定點醫(yī)藥機構及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；

　?。ǘ﹤卧臁⒆冊?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；

　?。ㄈ┨摌嬦t(yī)藥服務項目的。

　　舉報定點醫(yī)藥機構及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　　（一）分解住院、掛床住院的；

　?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務的；

　　（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；

　　（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的；

　?。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的。

　　舉報協(xié)議護理服務機構及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應予獎勵。

　　舉報個人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

　　（二）重復享受醫(yī)療保障待遇的；

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；

　　（四）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

　?。ㄎ澹┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、協(xié)議護理服務機構等及其工作人員、以及個人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的，應予獎勵。

　　舉報符合下列條件的，給予獎勵：

　?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；

　　（二）所舉報的違法違規(guī)行為屬于本細則第二章規(guī)定的情形；

　　（三）舉報的內(nèi)容事先未被各級有關行政部門發(fā)現(xiàn)或掌握；

　　（四）舉報的內(nèi)容經(jīng)查證屬實并依法處理。

　　舉報有下列情形之一的，不予獎勵：

　?。ㄒ唬┠涿e報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的；

　　（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據(jù)的；

　　（三）舉報內(nèi)容事先已被醫(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門掌握的；

　　（四）從醫(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

　?。ㄎ澹┡e報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；

　?。┢渌环戏煞ㄒ?guī)規(guī)定的獎勵情形。

　　舉報獎勵的實施應遵循以下原則：

　?。ㄒ唬﹥蓚€或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；

　?。ǘ﹥蓚€或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按同一舉報進行獎勵，獎勵由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權領取，平均分配；

　?。ㄈ┩慌e報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵；

　?。ㄋ模┎閷嵉倪`法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。

　　五、獎勵標準

　　舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結合。

　　各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。

　　各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門應采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。

　　舉報獎勵根據(jù)舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結果，舉報人協(xié)助查處工作情況，分為如下三個等級，最終由各縣（市 區(qū)）醫(yī)療保障行政部門認定：

　　（一）一級：提供被舉報對象的詳細違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　?。ǘ┒墸禾峁┍慌e報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　?。ㄈ┤墸禾峁┍慌e報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　依據(jù)舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別，并根據(jù)查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~大小以及案件性質(zhì)等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標準如下：

　　（一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額10%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；

　　（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~6%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　?。ㄈ儆谌壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　?。ㄋ模┻`法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

　　舉報人為定點醫(yī)藥機構、協(xié)議護理服務機構內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以將第二十條規(guī)定的比例提高不超過5個百分點。

　　本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標準及增加比例由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門結合本地實際情況予以確定。

　　六、舉報人領取獎金

　?。ㄒ唬┡e報人應在收到《通知書》60日內(nèi)，持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理獎金領取手續(xù)。聯(lián)名舉報的，由其中一名舉報人受托持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理領取手續(xù)，其他聯(lián)名舉報人應出具書面委托書。

　　（二）舉報人不能親自辦理領取手續(xù)的，可由代理人代為辦理獎金領取手續(xù)。由代理人代為辦理的，應當出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《通知書》。

　?。ㄈ┡e報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員持授權委托書和代理人的居民身份證、工作證明以及《通知書》辦理獎金領取手續(xù)。

　　七、保護舉報人的信息

　　醫(yī)療保障部門及其相關工作人員必須嚴格執(zhí)行保密規(guī)定，不得以任何方式泄露舉報人身份、舉報內(nèi)容和獎勵等信息。泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定追究責任。

　　八、舉報人違法責任

　　舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。