QYBG2020003

清醫(yī)保發(fā)〔2020〕1號(hào)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局、衛(wèi)生健康局、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,全市各有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）的要求，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)對(duì)生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”）合并實(shí)施有關(guān)問題明確如下，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。

一、我市行政區(qū)域范圍內(nèi)，所有用人單位在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，其在職職工均同步參加生育保險(xiǎn)；以下人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）靈活就業(yè)人員；

（二）失業(yè)人員；

（三）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并領(lǐng)取傷殘津貼或辦理退休手續(xù)的職工；

（四）到達(dá)法定退休年齡時(shí)，其職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)未達(dá)規(guī)定年限，并選擇延繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工；

（五）國(guó)家、省規(guī)定的其他人員。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并征收，用人單位繳費(fèi)費(fèi)率合計(jì)7%（其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)6%、生育保險(xiǎn)1%），職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。

三、從2020年1月起,生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理和使用,生育保險(xiǎn)待遇在職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置相關(guān)支出項(xiàng)目。職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度,及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)科目和報(bào)表,做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作。

四、具有生育服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù),并統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

五、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育住院醫(yī)療費(fèi)用（含分娩、終止妊娠、安胎保胎等）納入醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算范圍；參保人因流產(chǎn)、結(jié)扎、復(fù)通、上環(huán)、取環(huán)等發(fā)生的生育門診醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)；因客觀原因未能實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門申請(qǐng)零星報(bào)銷。

六、參保人應(yīng)在懷孕期間選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查和生育的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；未按規(guī)定選定的，其終止妊娠就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為選定機(jī)構(gòu)。孕產(chǎn)期的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行人頭包干結(jié)算，與終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行同步“一站式”結(jié)算，具體包干標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）4個(gè)月（含）以下終止妊娠的，400元；

（二）4月以上至7個(gè)月（含）終止妊娠的，600元；

（三）7月以上終止妊娠的900元。

七、參保人享受生育保險(xiǎn)待遇資格和條件與職工醫(yī)療保險(xiǎn)一致，即自繳費(fèi)次月起享受相應(yīng)待遇；用人單位停止繳費(fèi)的次月起停止享受生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

八、按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)但不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其生育住院醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，不享受生育產(chǎn)前檢查等門診醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇，所需資金從職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

九、原已按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但未參加職工生育保險(xiǎn)的用人單位，按規(guī)定從2020年1月起繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，接續(xù)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)視同為生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)，并按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

十、職工生育保險(xiǎn)住院、門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；就醫(yī)備案、記賬結(jié)算、報(bào)銷比例等與職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定一致。

十一、生育津貼直接發(fā)放至職工社會(huì)保障卡金融賬戶，生育津貼視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資待遇，用人單位應(yīng)按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》自行沖減或補(bǔ)差核算職工生育津貼。

十二、兩險(xiǎn)合并實(shí)施相關(guān)部門職責(zé)

各相關(guān)部門要高度重視和大力配合，協(xié)同推進(jìn)兩險(xiǎn)合并改革實(shí)施工作，抓好落實(shí)，各司其職，確保各項(xiàng)工作順利開展。

（一）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭貫徹落實(shí)兩險(xiǎn)合并實(shí)施方案，根據(jù)國(guó)家、省要求和結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)完善和調(diào)整生育保險(xiǎn)相關(guān)政策及繳費(fèi)費(fèi)率，并做好兩險(xiǎn)合并實(shí)施的政策宣傳和解讀等相關(guān)工作。

（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)兩險(xiǎn)合并實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一征收管理工作。

（三）財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金賬戶合并、管理和監(jiān)督使用工作。

（四）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范我市定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)行為，并建立完善控制生育醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的約束措施。

（五）人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)配合兩險(xiǎn)合并實(shí)施方案改革和兩險(xiǎn)合并實(shí)施的統(tǒng)一經(jīng)辦管理工作。

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能未移交醫(yī)療保障部門前，由社會(huì)保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)修定和完善生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦及相關(guān)結(jié)算流程，在兩險(xiǎn)合并實(shí)施前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)、省內(nèi)和跨省“一站式”結(jié)算相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，確保用人單位或參保人申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇“一窗式、一站式、跑一次、辦一次”，并配合財(cái)政部門做好兩險(xiǎn)基金賬戶合并、歸集、預(yù)決算等相關(guān)財(cái)務(wù)工作。

（七）各定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全力配合兩合并實(shí)施生育醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算工作，提升服務(wù)水平，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

十三、本通知自2020年1月1日起實(shí)施，之前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行，執(zhí)行過程中遇到問題徑向清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局反映。國(guó)家、省另有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局

清遠(yuǎn)市財(cái)政局

清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局

國(guó)家稅務(wù)總局清遠(yuǎn)市稅務(wù)局

清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局

2020年1月2日