QYBG2021007　　

清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革實(shí)施方案》（試行）的通知

清醫(yī)保待〔2021〕11號(hào)

清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障結(jié)算支付方式和管理制度，不斷提高醫(yī)療保障科學(xué)化和精細(xì)化水平，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革實(shí)施方案》（試行）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

　　清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局

　　2021年2月20日

清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革實(shí)施方案（試行）

　　第一章  總則

　　第一條  為切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行和良性發(fā)展。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（清府〔2019〕13號(hào)）和《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法的通知》（清府辦〔2018〕2號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市按病種分值結(jié)算辦法多年運(yùn)行情況，制定本方案。

　　第二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額在按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，實(shí)行“年初預(yù)算、月度預(yù)付、年終決算”。

　　第二章  付費(fèi)控制總額預(yù)決算

　　第三條  住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費(fèi)控制總額對(duì)比上年度的可用付費(fèi)控制總額并按基金實(shí)際增長(zhǎng)率確定；住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額與醫(yī)療保障基金應(yīng)支付其他各項(xiàng)金額之和，分別不大于全年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基金總收入的98%。

　　第四條  因國(guó)家和省重大政策調(diào)整、突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形發(fā)生需要調(diào)整住院統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。

　　第五條  住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額原則上不動(dòng)用歷年滾存基金用于彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大于年度付費(fèi)控制總額統(tǒng)籌記賬部分；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)控制決算總額實(shí)行結(jié)余留用，不再實(shí)行其他獎(jiǎng)勵(lì)性結(jié)算支付方式。

　　第六條  全市住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額的確定綜合考慮本市醫(yī)療保障基金收入水平、參保人就醫(yī)需求，根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出情況，按險(xiǎn)種合理預(yù)決算當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率和全市按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金控制總額。具體方法如下：

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額占比=本方案實(shí)施上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額（不含處罰性的扣款金額）÷全市上年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額。

　　本方案試行期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額占比原則上不變。

　?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金年度預(yù)算付費(fèi)控制總額=（上年度基金收入總額×98%－上年度基金應(yīng)支付其他各項(xiàng)待遇總金額）×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額占比。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金年度決算付費(fèi)控制總額=（當(dāng)年度基金收入總額×98%－當(dāng)年度基金應(yīng)支付其他各項(xiàng)待遇總金額）×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額占比。

　　第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值付費(fèi)基礎(chǔ)上，年度住院統(tǒng)籌基金決算支付金額實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用”；按病種分值付費(fèi)結(jié)算支付的住院統(tǒng)籌基金總額不大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額低于住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額70%（含70%）的，直接按病種分值結(jié)算辦法應(yīng)結(jié)算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項(xiàng)預(yù)付金額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額低于70%的，次年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額重新核定。

　　次年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額重新核定=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度按病種分值結(jié)算支付總額－審核扣減金額和其他違規(guī)應(yīng)扣金額+上年度預(yù)決算結(jié)余部分×30%。

　?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額在住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額70%以上至100%的，按病種分值結(jié)算支付總額加上按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額結(jié)余部分。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)年度住院統(tǒng)籌基金支付=（按病種分值結(jié)算支付總額－按病種分值結(jié)算辦法審核扣減金額－其他違規(guī)應(yīng)扣金額－各項(xiàng)預(yù)付金額）+（當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額－當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額）×90%。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額大于住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額100%的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)年度住院統(tǒng)籌基金支付=當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額－按病種分值結(jié)算辦法審核扣減金額、其他應(yīng)扣違規(guī)金額和各項(xiàng)預(yù)付金額。

　　第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額大于當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額100%的，超出部分不納入計(jì)算下年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額。

　　第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)建、購(gòu)置設(shè)備、醫(yī)院等級(jí)變化、增加床位等，不作為計(jì)算按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額的條件。

　　第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種年度醫(yī)療總費(fèi)用之和大于400萬(wàn)元的，按規(guī)定參與按病種分值結(jié)算辦法相關(guān)考核；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種年度醫(yī)療總費(fèi)用之和小于400萬(wàn)元的，其合理增長(zhǎng)的按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額，按病種分值結(jié)算辦法應(yīng)結(jié)算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項(xiàng)預(yù)付金額，超出當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額部分，由統(tǒng)籌基金結(jié)余金適當(dāng)調(diào)濟(jì)支付。

　　第十一條  參保人住院期間符合處方外流規(guī)定的藥品、檢查和服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用，納入當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額中核算。

　　第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格按醫(yī)療臨床路徑和診療常規(guī)控制住院醫(yī)療費(fèi)用，并嚴(yán)格遵守按病種分值付費(fèi)各項(xiàng)考核指標(biāo)，對(duì)超考核指標(biāo)的統(tǒng)籌基金記賬金額不納入計(jì)算年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額。

　　第十三條  新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從新增的次年起兩個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不納入按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額預(yù)決算范圍，期間按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額，按病種分值付費(fèi)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；第三個(gè)年度起按規(guī)定預(yù)決算按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額；不執(zhí)行按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額預(yù)決算期間，每年由醫(yī)療保障部門組織醫(yī)保專家抽取不少于30%的病案進(jìn)行評(píng)估審核，對(duì)違法、違規(guī)及不合理等統(tǒng)籌基金記賬金額不納入按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額預(yù)決算范圍。

　　第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停或中止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議超過(guò)3個(gè)月的，以暫?；蛑兄骨?2個(gè)月符合規(guī)定的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)按規(guī)定預(yù)決算按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額。

　　第三章  優(yōu)化和增設(shè)考核指標(biāo)

　　第十五條  防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病大治、過(guò)度治療、虛高住院醫(yī)療費(fèi)用，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，不再執(zhí)行住院次均費(fèi)用考核指標(biāo)，設(shè)置病種分值單價(jià)平均費(fèi)用偏離值。因醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目明顯高于單價(jià)控費(fèi)范圍等因素造成偏離值超標(biāo)的，不納入偏離值計(jì)算范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均醫(yī)療費(fèi)用與所屬集團(tuán)上年度病種分值單價(jià)平均醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比，其偏離值不得超過(guò)25%，超出部分統(tǒng)籌基金不予支付；本方案實(shí)施年度起逐年降低偏離值比例10%，直至5%。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值單價(jià)醫(yī)療費(fèi)用=上年度集團(tuán)單價(jià)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度病種分值付費(fèi)總得分÷當(dāng)年度住院總?cè)舜巍?/p>

　?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值單價(jià)醫(yī)療費(fèi)用偏離值=當(dāng)年度住院次均醫(yī)療費(fèi)用÷病種分值單價(jià)平均醫(yī)療費(fèi)用×100%－1。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出偏離值統(tǒng)籌基金不予支付=（偏離值－當(dāng)年度偏離值比例）×按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額。

　　第十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行重復(fù)住院率、跨縣（市）住院率、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、非常見(jiàn)病種考核率、三大目錄外自費(fèi)率等相關(guān)考核指標(biāo)時(shí)，其各項(xiàng)考核指標(biāo)扣分折算費(fèi)用（不含違法違規(guī)處罰金額）不大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額。

　　第十七條  優(yōu)化重復(fù)住院率考核指標(biāo)范圍。執(zhí)行基本藥物制度的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）其重復(fù)住院率按30%考核。

　　第十八條  優(yōu)化非常見(jiàn)病種考核方式和指標(biāo)。加快醫(yī)療保障信息建設(shè)和業(yè)務(wù)對(duì)接，提高“一站式”結(jié)算率，減少零星報(bào)銷業(yè)務(wù)；增強(qiáng)編碼水平，提高編碼準(zhǔn)確率和上傳的時(shí)效性，減少非常見(jiàn)病種，逐步縮小非常見(jiàn)病種考核指標(biāo)。當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%的，當(dāng)次住院按實(shí)際統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額進(jìn)行結(jié)算，且不再納入非常見(jiàn)病種考核范圍；非常見(jiàn)病種考核指標(biāo)調(diào)整為一級(jí)醫(yī)院1%，二級(jí)醫(yī)院2%，三級(jí)醫(yī)院3%。

　　第十九條  不再執(zhí)行大病單議結(jié)算制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病單議統(tǒng)籌基金記賬金額（不含審核扣減金額和其他違規(guī)應(yīng)扣金額）納入按病種分值付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額預(yù)決算范圍。

　　第二十條  完善零星報(bào)銷制度。零星報(bào)銷不再納入非常見(jiàn)病種考核范圍，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)實(shí)行“一站式”記賬結(jié)算，因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)記賬結(jié)算的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷，其醫(yī)療總費(fèi)用在年終清算時(shí)按參保人已支付全額扣回后，再按病種分值辦法結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理錄入零星報(bào)銷信息后將信息推送給對(duì)應(yīng)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)上傳病案首頁(yè)、編碼、費(fèi)用清單等信息后進(jìn)行零星報(bào)銷。

　　第二十一條  增設(shè)藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)率和線上支付率考核指標(biāo)。自全面實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定參與藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)或采購(gòu)率、線上支付率未達(dá)到規(guī)定要求的，每降低一個(gè)百分點(diǎn)減少1%按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額。

　　第四章完善床位管理和床日支付方式

　　第二十二條  除疫情、突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)的床位收治病人，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度實(shí)際發(fā)生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度可用床日=衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)床位×醫(yī)保結(jié)算年度天數(shù)。

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超可用床日數(shù)=實(shí)際發(fā)生床日－衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)床位×醫(yī)保結(jié)算年度天數(shù)（正數(shù)為超床日天數(shù)）。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超床日不予支付醫(yī)療費(fèi)用=住院醫(yī)療總費(fèi)用÷醫(yī)保結(jié)算年度實(shí)際發(fā)生床日×超可用床日數(shù)×統(tǒng)籌基金綜合支付比例。

　　第二十三條  完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門通過(guò)信息化智能手段加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，準(zhǔn)確備案各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，每天上傳登記的住院人數(shù)大于備案床位數(shù)，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)應(yīng)給予提醒；每一個(gè)預(yù)付期，按床日結(jié)算病種發(fā)生床日數(shù)大于備案床位總床日數(shù)的，超出部分醫(yī)療保障基金不予預(yù)付。

　　第二十四條  完善床位和醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)備案制度。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的相關(guān)要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)上傳備案衛(wèi)健部門批準(zhǔn)的床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員信息；醫(yī)療保障部門通過(guò)醫(yī)保智能審核人臉識(shí)別系統(tǒng)實(shí)時(shí)核查醫(yī)務(wù)人員上崗情況。

　　第二十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)年度中，經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)增加床位的，可從批準(zhǔn)當(dāng)月起計(jì)算當(dāng)年度新增的床位數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置醫(yī)務(wù)人員須符合國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定和要求。醫(yī)療保障部門建立不定期巡查制度，對(duì)核查床位配置醫(yī)務(wù)人員不符合國(guó)家和省要求的，醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況核減結(jié)算床日數(shù)；在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)三次核查不符合規(guī)定和要求的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際配置醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重新核定當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算床位數(shù)和結(jié)算總床日數(shù)，同時(shí)重新評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格，并將情況通報(bào)衛(wèi)生健康部門。

　　第二十六條  未經(jīng)衛(wèi)健部門備案登記的其他精神疾病類患者住院費(fèi)用應(yīng)按病種分值結(jié)算的病種進(jìn)行對(duì)應(yīng)編碼，并按病種分值結(jié)算；病案首頁(yè)編碼屬床日結(jié)算編碼的，其產(chǎn)生的住院床日數(shù)按對(duì)應(yīng)醫(yī)院等級(jí)床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的30%進(jìn)行結(jié)算。

　　第二十七條  醫(yī)療保障部門組織成立“精神病住院資質(zhì)評(píng)審專家小組”，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的，由專家小組進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估為不應(yīng)再住院治療的，按規(guī)定辦理出院手續(xù)，評(píng)估為重癥患者需長(zhǎng)期住院治療的，建立白名單制度。

　　第二十八條  建立精神病患者備案制度，逐步實(shí)現(xiàn)各部門精神病備案、健康等信息與醫(yī)療保障結(jié)算信息實(shí)時(shí)對(duì)接，充分掌握精神病的發(fā)病率、重癥率、住院率等情況，確保醫(yī)療保障基金安全和有效使用。

　　第五章  完善其他付費(fèi)方式

　　第二十九條  進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障付費(fèi)方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立單病種定額、日間手術(shù)、基層病種等其他付費(fèi)方式，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生統(tǒng)籌基金記賬金額納入按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額；具體支付方式方案由市醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家、省要求，結(jié)合我市實(shí)際另行制定。

　　第三十條  完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尿毒癥門診指定病種結(jié)算方式。指定病種尿毒癥（含血透、腹透）的特定門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額包干使用，按月結(jié)算；定額包干醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)期結(jié)余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行調(diào)節(jié)使用，超定額包干部分自行承擔(dān)，月度定額包干醫(yī)療總費(fèi)用按當(dāng)月選點(diǎn)就診結(jié)算人數(shù)乘以定額包干標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算，具體結(jié)算方式如下：

　　（一）定額包干醫(yī)療總費(fèi)用使用率〈70%的，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算支付。

　?。ǘ┒~包干醫(yī)療總費(fèi)用使用率≧70%的，按定額包干醫(yī)療總費(fèi)進(jìn)行結(jié)算支付。

　　（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尿毒癥（含血透、腹透）選點(diǎn)人數(shù)定額包干醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行共濟(jì)使用原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，視參?；颊邔?shí)際的診治需求合理選擇透析等治療方式，切實(shí)做到合理施治，不得以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量行為截留定額包干醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)選點(diǎn)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的透析患者入院指征嚴(yán)格把關(guān)，因病情需要的可轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治；醫(yī)療保障部門將不定期組織省、市醫(yī)療保險(xiǎn)專家（或第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)）針對(duì)選點(diǎn)透析患者住院病案進(jìn)行評(píng)審，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院進(jìn)行透析的，本次住院醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算，并按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第三十一條  規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　?。ㄒ唬┲С轴t(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，厘清醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于支付符合基本醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不得用于支付生活照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。

　　（二）經(jīng)行政主管部門批準(zhǔn)開(kāi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按規(guī)定納入我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　?。ㄈ┙答B(yǎng)老床位考核住院率制度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立完善的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等管理制度，并與上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院合作協(xié)議；厘清醫(yī)和養(yǎng)邊界，建立醫(yī)和養(yǎng)獨(dú)立核算制度；每個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)按實(shí)際開(kāi)展床位設(shè)定40%住院率可進(jìn)入該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（不含轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次）。超過(guò)部分按統(tǒng)籌應(yīng)付的平均值剔除計(jì)算不予支付。

　　第六章加強(qiáng)管理和監(jiān)管

　　第三十二條  強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管措施

　?。ㄒ唬┤嫱菩凶≡骸㈤T診就診人臉識(shí)別。住院病人在出入院當(dāng)天識(shí)別1次、住院期間每天按規(guī)定時(shí)間識(shí)別2次，當(dāng)次住院人臉識(shí)別率四舍五入后低于90%的，視為掛床住院違規(guī)行為，本次住院費(fèi)用不予結(jié)算；重癥監(jiān)護(hù)、傳染科等非普通病房患者可不納入人臉識(shí)別范圍。

　　人臉識(shí)別率=本次住院實(shí)際識(shí)別次數(shù)÷（住院天數(shù)×2－2）。

　　（二）強(qiáng)化藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須進(jìn)入規(guī)定平臺(tái)按要求參與藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)及進(jìn)銷存管理，參保人和非參保人發(fā)生的住院、門診、健康檢查等所有醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)必須進(jìn)入醫(yī)療保障經(jīng)辦信息系統(tǒng)，經(jīng)審核和核實(shí)進(jìn)銷存數(shù)量不符的，每宗當(dāng)月按發(fā)生不符金額的5倍扣款，涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按規(guī)定處理。

　?。ㄈ┩七M(jìn)病案首頁(yè)和電子病歷實(shí)時(shí)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上傳住院病案首頁(yè)和電子病歷，經(jīng)醫(yī)療保障病案信息輔助審核系統(tǒng)上傳病案首頁(yè)等信息，已經(jīng)審核通過(guò)并結(jié)算的住院病案首頁(yè)相關(guān)信息（病案編碼）不得修改。

　?。ㄋ模?shí)施群眾滿意度評(píng)價(jià)考核。為推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，參保人每次就診（含門診和住院）結(jié)束后，通過(guò)APP、手機(jī)短信、醫(yī)院前臺(tái)評(píng)價(jià)系統(tǒng)或第三方評(píng)價(jià)方式對(duì)本次就診滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。群眾滿意度每年向社會(huì)公布，群眾滿意度低于所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中位數(shù)的，納入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，將委托第三方對(duì)不滿意就診記錄進(jìn)行回訪及核查，作為今后評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和付費(fèi)總控核定的依據(jù)和參考值。

　　滿意度=滿意評(píng)價(jià)數(shù)量÷當(dāng)年總評(píng)價(jià)數(shù)。

　?。ㄎ澹┙㈩A(yù)警和日常巡查制度，建立智能審核信息系統(tǒng)預(yù)警制度，科學(xué)設(shè)定各項(xiàng)預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)提醒和處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警問(wèn)題；并建立日常巡查制度，對(duì)情況突出的問(wèn)題加強(qiáng)日常巡查。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門按服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)不予結(jié)算或扣減涉及的病種分?jǐn)?shù)，按上年度對(duì)應(yīng)集團(tuán)單價(jià)直接折算金額；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到通知書5個(gè)工作日內(nèi)將涉及金額退回醫(yī)療保障基金專戶；已處理的醫(yī)療費(fèi)用不再納入年終清算范圍。

　　第七章  附則

　　第三十三條  實(shí)施過(guò)程中國(guó)家和省另有新規(guī)定或根據(jù)實(shí)際運(yùn)行和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革需要等情況，市醫(yī)療保障局可對(duì)本方案作適當(dāng)調(diào)整。

　　第三十四條  市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)則擬定年終清算方案，遇不可預(yù)測(cè)因素的，在不超過(guò)統(tǒng)籌基金付費(fèi)年度控制預(yù)決算總額的基礎(chǔ)上，提出解決方案，報(bào)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三十五條  本實(shí)施方案用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)協(xié)議服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，不涉及或影響參保人享受政策規(guī)定的醫(yī)療保障相關(guān)待遇。

　　第三十六條  本方案自印發(fā)起，試行兩個(gè)醫(yī)保年度。原病種分值結(jié)算等付費(fèi)方式與本方案有沖突的，以本方案為準(zhǔn)。本方案印發(fā)前，仍未完成的年度住院醫(yī)療費(fèi)用年終結(jié)算，參照本方案執(zhí)行。

　　第三十七條  本方案由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋